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PROTOCOLO CLÍNICO - ANAFILAXIA

Protocolo de Anafilaxia
 

 

A Anafilaxia é definida como uma reação alérgica ou de hipersensibilidade grave,sistêmica e generalizada que pode ser fatal.

Fatores de risco

  • extremos de idade (infância / adolescência e idosos)
  • gravidez 
  • algumas comorbidades (asma, doenças cardiovasculares, mastocitose) 
  • fármacos (uso de inibidores da ECA e de beta bloqueadores).
  • Cofatores: podem amplificar a reação anafilática (em até 20-30% dos casos): exercícios intensos, estresse emocional, estados infeciosos agudos, uso concomitante de AINES e etanol, por exemplo.

    Anafilaxia - Ilustração 1

 

Desencadeantes

Segundo a Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia – ASBAI (Bernd LAG et al 2010):

  • Drogas 45,13% (Dipirona, AAS, AINH e antibióticos)
  • Alimentos 18,58% (leite de vaca, clara de ovo na infância; crustáceos em adultos)
  • Insetos 18,58% (formiga, abelha, vespa)
  • Latex 1,76%
  • Exercício 0,88%
  • Alimento + Exercício 0,88%
  • Imunoterapia 0,88%
  • Outros 2,65%
  • Não Identificados 10,61%

 

 

Apresentação clínica

Instalação hiperaguda: minutos ou no máximo em poucas horas de uma reação grave e sistêmica que geralmente se inicia com reações cutâneas (apesar de não obrigatórias).

Cutâneos 83.9%

  • Urticária 49.0%
  • Angioedema 46.3%
  • Prurido 36.2%
  • Flushing 18.6%
  • Eritema 12.1%

Cardiovasculares 71.7%

  • Tontura 36.2%
  • Hipotensão 21.6%
  • Lipotimia 20.9%
  • Taquicardia 14.8%
  • Rebaixamento do nível de consciência 15.2%
  • Síncope 13.7%
  • Calafrios 2.6%
  • PCR 1.9%
  • Sudorese 1.8%
  • Fadiga 0.6%

Respiratórios 67.5%

  • Dispneia 62.2%
  • Estridor 10.0%
  • Tosse 2.2%
  • Apneia 1.5%
  • Aperto no peito 0.8%

Gastrointestinais 39.6%

  • Náusea 23.2%
  • Vômito 13.5%
  • Disfagia 6.4%
  • Diarreia 6.1%
  • Dor abdominal 6.1%
  • Incontinência 2.6%
  • Outros sintomas 7.5%

 

  

 

Apresentação Bifásica:

 

ATENÇÂO! Usualmente a anafilaxia se apresenta de maneira monofásica (precoce ou tardia), porém podem ocorrer casos de reações bifásicas: após a manifestação inicial há período livre de sinais e sintomas que, no entanto, recidivam em um segundo momento, independente de nova exposição.

Normalmente ocorrem dentro de 8 a 10 horas, porém podem ocorrer até 72 horas após a manifestação inicial. Pacientes com gatilhos desconhecidos e aqueles com manifestação hemodinâmica têm risco maior. Havendo demora na administração de adrenalina, ou subdose de adrenalina ou não se administrar corticoide haverá maior probabilidade.

 

 

 

  

Diagnóstico

 

Baseado na frequência dos sintomas, Sampson et al (J AllergyClinImmunology , 2006) desenvolveu os critérios diagnósticos atualmente universalmente utilizados para anafilaxia:

Diagnóstico = Qualquer um dos três critérios abaixo:
S97%/ E 82% / VPP 69% / VPN98%/ LR+ 5.48 / LR- 0.04

 

1. Início agudo de doença (minutos ou horas) com envolvimento da pele, mucosas ou ambos (por exemplo, urticária generalizada, prurido ou eritema facial, edema lábios-língua-úvula).
E pelo menos um dos seguintes itens:
a) Comprometimento respiratório (dispneia, sibilos-broncoespasmo, estridor, hipoxemia).
 b) Pressão arterial reduzida ou sintomas associados de disfunção orgânica (hipotonia, síncope)

2. Dois ou mais dos seguintes sintomas ocorrendo rapidamente após exposição a um alérgeno provável para o paciente (minutos a horas)
a) Envolvimento de pele-mucosas (por exemplo, urticária generalizada, prurido-eritema facial, edema lábios-língua-úvula).
b) Comprometimento respiratório (dispneia, sibilos-broncoespasmo, estridor, hipoxemia).
c) Pressão arterial reduzida ou sintomas associados de disfunção orgânica (hipotonia, síncope)
 d) Sintomas gastrintestinais persistentes (por exemplo, cólica abdominal persistente, vômitos).

3. Queda da pressão arterial após exposição a um alérgeno conhecido para o paciente (minutos a horas):

– Crianças: pressão arterial sistólica baixa (idade específica) ou uma queda na pressão arterial sistólica >30%.

– Adultos: pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou queda > 30% na pressão arterial sistólica basal.

O diagnóstico é clínico. Não são necessários testes laboratoriais.

Diagnóstico diferenciais relevantes incluem reação vasovagal, crise de ansiedade/ pânico que pode cursar com “False suffocationalarm” ou falso alarme de sufocamento, crise asmática, urticária e angioedema, aspiração de corpo estranho, ou síndromes pós-prandiais (intoxicação alimentar, por exemplo).

 

Anafilaxia - Ilustração 2

 

 

 

 

Tratamento:

Adrenalina: Única medicação que reduz mortalidade e hospitalização

  • Dose 0.01 mg/kg (apresentação 1:1000 1mg/ml) sendo no máximo 0.5 mg (adulto) e 0.3 mg (criança)
  • Repetir em 5 a 15 minutos (5D)
  • Via IM (vasto-lateral) 1B
  • Em TODOS os paciente com anafilaxia ou clínica de provável evolução para anafilaxia (5D).
  • Não há contraindicação absoluta e deve ser feita o mais precocemente possível.

Considerar administração de adrenalina EV em bomba de infusão contínua em pacientes refratários às doses iniciais (choque anafilático).

Nesses casos, o paciente deve estar monitorizado e a infusão deve ser interrompida se efeitos colaterais graves ocorrerem.


 Recomenda uma diluição de 4 mcg/ml iniciada a 1 mcg/min em BIC titulada pela resposta hemodinâmica até uma máximo de 10mcg/min em adultos.

 

 

 

Síndrome do Ventrículo vazio


 As mortes por anafilaxia são decorrentes, além da constrição das vias aéreas, que será discutida adiante, do acometimento hemodinâmico e evolução para choque anafilático.


 Nestes casos, todos os pacientes hipotensos devem ser colocados na posição de Trendelemburg ou decúbito dorsal com elevação de MMII, se tolerável, o que pode prevenir a progressão para o choque anafilático e a chamada Síndrome do ventrículo de vazio, devido à melhora do retorno venoso, uma vez que as mortes por hipotensão anafilática habitualmente são precedidas por síncope. Há ainda recomendação de expansão volêmica com cristaloide 10ml/kg a 20ml/kg em acesso calibroso.

 

 

Ajuste do decúbito:


Acometimento hemodinâmico: Decúbito dorsal + elevação MMII / Trendelemburg
 Importante: observe se o paciente tolera, principalmente em caso de paciente com acometimento respiratório e/ou náuseas e vômito.

 

 

  


 

Via Aérea:

O manejo nos casos de obstrução aguda da via aérea superior, que é o que põe em risco a vida do paciente em Anafilaxia, deve ser tratado em caráter de urgência. Assegurar a via aérea de maneira precoce.

Há quatro sinais cardinais indicativos de obstrução da via aérea superior:

1 Voz em “batata quente”, ou seja, abafada
2 Dificuldade em expelir secreções. Geralmente paciente encontra-se sentado
3 Estridor (geralmente indica obstrução de pelo menos 50% da luz da via aérea)
 4 Dispneia

– A intubação deve ser realizada imediatamente se sinais de estridor intenso ou de progressão para falência respiratória. 

 

– O material para intubação deve ser prontamente preparado se identificado qualquer sinal de comprometimento respiratório, ainda que inicial, bem como sinais de edema de mucosas ou de língua, úvula ou alterações vocais.

– A cricotireoidostomia pode ser necessária, porém na minoria dos casos.

Em relação à sequência rápida de intubação, nesses casos, deve se considerar que tentativas falhas de se intubar irritando a via aérea ou mesmo a administração dos sedativos podem precipitar uma obstrução total. Bem como deve-se avaliar previamente a possibilidade de se ventilar o paciente com uso de BVM ou dispositivos extra glóticos (E.x.: Ambú, máscara laríngea) disponíveis da unidade.

De qualquer modo, é fundamental abordar a via aérea com um “plano B” definido bem como estar pronto para cricotireoidostomia.

Monitorização:

Segundo o consenso europeu (Muraro, 2014), a monitorização em observação deve ser mantida por pelo menos 6-8 horas dos pacientes com sintomas respiratórios e 12-24 horas se sinais de hipotensão.
 

Após a resolução do quadro agudo no Departamento de Emergência, todo paciente que apresentou anafilaxia deve ser encaminhado a um Médico Alergologista para adequada orientação, investigação e acompanhamento.

 

 


 

 

 

Referências:

Brown C, Sakes J. The Walls Manual ofEmergencyairwaymanegment, 5th ed . Philadelphia: WoltersKluwer; 2017.

Simons FER et al. World AllergyOrganizationGuidelines for the Assessment and Management ofAnaphylaxis / World AllergyOrgan J. 2011 Feb; 4(2): 13–37.

Muraro A et al. Anaphylaxis: guidelinesfromtheEuropeanAcademyof AllergyandClinicalImmunology. / Allergy. 2014 Aug;69(8):1026-45

Sampson HÁ et al. Secondsymposiumonthedefinitionand management ofanaphylaxisSendto

J Allergy ClinImmunol. 2006 Feb;117(2):391-7.

Bernd LAG et al. Anafilaxia no Brasil – Levantamento da ASBAI / Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 33. N° 5, 2010
 Worm M et al. Symptom profile andriskfactorsofanaphylaxis in Central Europe./Allergy. 
2012 May;67(5):691-8Protocolo de Anafilaxia

 

 

A Anafilaxia é definida como uma reação alérgica ou de hipersensibilidade grave,sistêmica e generalizada que pode ser fatal.

Fatores de risco

  • extremos de idade (infância / adolescência e idosos)
  • gravidez 
  • algumas comorbidades (asma, doenças cardiovasculares, mastocitose) 
  • fármacos (uso de inibidores da ECA e de beta bloqueadores).
  • Cofatores: podem amplificar a reação anafilática (em até 20-30% dos casos): exercícios intensos, estresse emocional, estados infeciosos agudos, uso concomitante de AINES e etanol, por exemplo.

    Anafilaxia - Ilustração 1

 

Desencadeantes

Segundo a Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia – ASBAI (Bernd LAG et al 2010):

  • Drogas 45,13% (Dipirona, AAS, AINH e antibióticos)
  • Alimentos 18,58% (leite de vaca, clara de ovo na infância; crustáceos em adultos)
  • Insetos 18,58% (formiga, abelha, vespa)
  • Latex 1,76%
  • Exercício 0,88%
  • Alimento + Exercício 0,88%
  • Imunoterapia 0,88%
  • Outros 2,65%
  • Não Identificados 10,61%

 

 

Apresentação clínica

Instalação hiperaguda: minutos ou no máximo em poucas horas de uma reação grave e sistêmica que geralmente se inicia com reações cutâneas (apesar de não obrigatórias).

Cutâneos 83.9%

  • Urticária 49.0%
  • Angioedema 46.3%
  • Prurido 36.2%
  • Flushing 18.6%
  • Eritema 12.1%

Cardiovasculares 71.7%

  • Tontura 36.2%
  • Hipotensão 21.6%
  • Lipotimia 20.9%
  • Taquicardia 14.8%
  • Rebaixamento do nível de consciência 15.2%
  • Síncope 13.7%
  • Calafrios 2.6%
  • PCR 1.9%
  • Sudorese 1.8%
  • Fadiga 0.6%

Respiratórios 67.5%

  • Dispneia 62.2%
  • Estridor 10.0%
  • Tosse 2.2%
  • Apneia 1.5%
  • Aperto no peito 0.8%

Gastrointestinais 39.6%

  • Náusea 23.2%
  • Vômito 13.5%
  • Disfagia 6.4%
  • Diarreia 6.1%
  • Dor abdominal 6.1%
  • Incontinência 2.6%
  • Outros sintomas 7.5%

 

  

 

Apresentação Bifásica:

 

ATENÇÂO! Usualmente a anafilaxia se apresenta de maneira monofásica (precoce ou tardia), porém podem ocorrer casos de reações bifásicas: após a manifestação inicial há período livre de sinais e sintomas que, no entanto, recidivam em um segundo momento, independente de nova exposição.

Normalmente ocorrem dentro de 8 a 10 horas, porém podem ocorrer até 72 horas após a manifestação inicial. Pacientes com gatilhos desconhecidos e aqueles com manifestação hemodinâmica têm risco maior. Havendo demora na administração de adrenalina, ou subdose de adrenalina ou não se administrar corticoide haverá maior probabilidade.

 

 

 

  

Diagnóstico

 

Baseado na frequência dos sintomas, Sampson et al (J AllergyClinImmunology , 2006) desenvolveu os critérios diagnósticos atualmente universalmente utilizados para anafilaxia:

Diagnóstico = Qualquer um dos três critérios abaixo:
S97%/ E 82% / VPP 69% / VPN98%/ LR+ 5.48 / LR- 0.04

 

1. Início agudo de doença (minutos ou horas) com envolvimento da pele, mucosas ou ambos (por exemplo, urticária generalizada, prurido ou eritema facial, edema lábios-língua-úvula).
E pelo menos um dos seguintes itens:
a) Comprometimento respiratório (dispneia, sibilos-broncoespasmo, estridor, hipoxemia).
 b) Pressão arterial reduzida ou sintomas associados de disfunção orgânica (hipotonia, síncope)

2. Dois ou mais dos seguintes sintomas ocorrendo rapidamente após exposição a um alérgeno provável para o paciente (minutos a horas)
a) Envolvimento de pele-mucosas (por exemplo, urticária generalizada, prurido-eritema facial, edema lábios-língua-úvula).
b) Comprometimento respiratório (dispneia, sibilos-broncoespasmo, estridor, hipoxemia).
c) Pressão arterial reduzida ou sintomas associados de disfunção orgânica (hipotonia, síncope)
 d) Sintomas gastrintestinais persistentes (por exemplo, cólica abdominal persistente, vômitos).

3. Queda da pressão arterial após exposição a um alérgeno conhecido para o paciente (minutos a horas):

– Crianças: pressão arterial sistólica baixa (idade específica) ou uma queda na pressão arterial sistólica >30%.

– Adultos: pressão arterial sistólica menor que 90 mmHg ou queda > 30% na pressão arterial sistólica basal.

O diagnóstico é clínico. Não são necessários testes laboratoriais.

Diagnóstico diferenciais relevantes incluem reação vasovagal, crise de ansiedade/ pânico que pode cursar com “False suffocationalarm” ou falso alarme de sufocamento, crise asmática, urticária e angioedema, aspiração de corpo estranho, ou síndromes pós-prandiais (intoxicação alimentar, por exemplo).

 

Anafilaxia - Ilustração 2

 

 

 

 

Tratamento:

Adrenalina: Única medicação que reduz mortalidade e hospitalização

  • Dose 0.01 mg/kg (apresentação 1:1000 1mg/ml) sendo no máximo 0.5 mg (adulto) e 0.3 mg (criança)
  • Repetir em 5 a 15 minutos (5D)
  • Via IM (vasto-lateral) 1B
  • Em TODOS os paciente com anafilaxia ou clínica de provável evolução para anafilaxia (5D).
  • Não há contraindicação absoluta e deve ser feita o mais precocemente possível.

Considerar administração de adrenalina EV em bomba de infusão contínua em pacientes refratários às doses iniciais (choque anafilático).

Nesses casos, o paciente deve estar monitorizado e a infusão deve ser interrompida se efeitos colaterais graves ocorrerem.


 Recomenda uma diluição de 4 mcg/ml iniciada a 1 mcg/min em BIC titulada pela resposta hemodinâmica até uma máximo de 10mcg/min em adultos.

 

 

 

Síndrome do Ventrículo vazio


 As mortes por anafilaxia são decorrentes, além da constrição das vias aéreas, que será discutida adiante, do acometimento hemodinâmico e evolução para choque anafilático.


 Nestes casos, todos os pacientes hipotensos devem ser colocados na posição de Trendelemburg ou decúbito dorsal com elevação de MMII, se tolerável, o que pode prevenir a progressão para o choque anafilático e a chamada Síndrome do ventrículo de vazio, devido à melhora do retorno venoso, uma vez que as mortes por hipotensão anafilática habitualmente são precedidas por síncope. Há ainda recomendação de expansão volêmica com cristaloide 10ml/kg a 20ml/kg em acesso calibroso.

 

 

Ajuste do decúbito:


Acometimento hemodinâmico: Decúbito dorsal + elevação MMII / Trendelemburg
 Importante: observe se o paciente tolera, principalmente em caso de paciente com acometimento respiratório e/ou náuseas e vômito.

 

 

  


 

Via Aérea:

O manejo nos casos de obstrução aguda da via aérea superior, que é o que põe em risco a vida do paciente em Anafilaxia, deve ser tratado em caráter de urgência. Assegurar a via aérea de maneira precoce.

Há quatro sinais cardinais indicativos de obstrução da via aérea superior:

1 Voz em “batata quente”, ou seja, abafada
2 Dificuldade em expelir secreções. Geralmente paciente encontra-se sentado
3 Estridor (geralmente indica obstrução de pelo menos 50% da luz da via aérea)
 4 Dispneia

– A intubação deve ser realizada imediatamente se sinais de estridor intenso ou de progressão para falência respiratória. 

 

– O material para intubação deve ser prontamente preparado se identificado qualquer sinal de comprometimento respiratório, ainda que inicial, bem como sinais de edema de mucosas ou de língua, úvula ou alterações vocais.

– A cricotireoidostomia pode ser necessária, porém na minoria dos casos.

Em relação à sequência rápida de intubação, nesses casos, deve se considerar que tentativas falhas de se intubar irritando a via aérea ou mesmo a administração dos sedativos podem precipitar uma obstrução total. Bem como deve-se avaliar previamente a possibilidade de se ventilar o paciente com uso de BVM ou dispositivos extra glóticos (E.x.: Ambú, máscara laríngea) disponíveis da unidade.

De qualquer modo, é fundamental abordar a via aérea com um “plano B” definido bem como estar pronto para cricotireoidostomia.

Monitorização:

Segundo o consenso europeu (Muraro, 2014), a monitorização em observação deve ser mantida por pelo menos 6-8 horas dos pacientes com sintomas respiratórios e 12-24 horas se sinais de hipotensão.
 

Após a resolução do quadro agudo no Departamento de Emergência, todo paciente que apresentou anafilaxia deve ser encaminhado a um Médico Alergologista para adequada orientação, investigação e acompanhamento.

 

 


 

 

 

Referências:

Brown C, Sakes J. The Walls Manual ofEmergencyairwaymanegment, 5th ed . Philadelphia: WoltersKluwer; 2017.

Simons FER et al. World AllergyOrganizationGuidelines for the Assessment and Management ofAnaphylaxis / World AllergyOrgan J. 2011 Feb; 4(2): 13–37.

Muraro A et al. Anaphylaxis: guidelinesfromtheEuropeanAcademyof AllergyandClinicalImmunology. / Allergy. 2014 Aug;69(8):1026-45

Sampson HÁ et al. Secondsymposiumonthedefinitionand management ofanaphylaxisSendto

J Allergy ClinImmunol. 2006 Feb;117(2):391-7.

Bernd LAG et al. Anafilaxia no Brasil – Levantamento da ASBAI / Rev. bras. alerg. imunopatol. – Vol. 33. N° 5, 2010
 Worm M et al. Symptom profile andriskfactorsofanaphylaxis in Central Europe./Allergy. 
2012 May;67(5):691-8



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